臺銀綜合證券股份有限公司
客戶（不動產）自行評估表
門牌標示：
坪數：
目前市價每坪約： 萬元 總市值約   ：萬元
此致
臺銀綜合證券股份有限公司
委託人：  （簽章）
帳號：
連帶保證人：
（提供之不動產非委託人本人所有時加填）
中 華 民 國 年 月 日
評估意見：
依客戶提示建物謄本權利範圍共坪，每坪估 萬元；土地謄本權利範圍共坪，每坪估  萬元，扣除他項權利設定金額 萬元後市值估為 萬元。